フォーラム参加申込み

下記フォーム必須項目[*]にご記入いただき、 内容をご確認後、送信ください。

*イベント名
*参加費  
会員申込みをされてご参加の場合には、今回のフォーラムより会員価格が適応になります。
※1 医療機関スタッフは病院/クリニック/薬局に勤務する薬剤師、看護師、受付、事務等のスタッフが対象となります
会員申込み  
本講演会申込みと同時に会員登録をご希望される方はチェックをお願いいたします。
*お名前
*フリガナ
*職種
職種「その他」  
職種で「その他」を選択した方は詳細をご記入ください。
*ご勤務先名
*ご勤務先住所 郵便番号を入力して「住所検索」ボタンをクリックすると住所が表示されます。
郵便番号:
-
都道府県:
市区町村:
番地:
建物名・部屋番号:
*ご勤務先電話番号   (半角数字) 例:03-5354-5959
ご勤務先FAX番号   (半角数字) 例:03-5354-5960
ご自宅住所 郵便番号を入力して「住所検索」ボタンをクリックすると住所が表示されます。
郵便番号:
-
都道府県:
市区町村:
番地:
建物名・部屋番号:
 ご勤務先以外の連絡先をご希望の場合にご記入下さい。
ご自宅電話番号   (半角数字) 例:03-5354-5959
ご勤務先以外の連絡先をご希望の場合にご記入下さい。
ご自宅FAX番号   (半角数字) 例:03-5354-5960
ご勤務先以外の連絡先をご希望の場合にご記入下さい。
携帯電話番号   (半角数字) 例:090-0000-0000
*メールアドレス
[確認用]
*メールマガジン配信
通信欄

お申込み受付後、郵送にてご請求書をお送りいたします。
請求書記載の銀行口座宛へ6月20日(火)までにお振り込み下さい。
お振込みが確認できない場合には、当日支払い(当日払い金額)となります。
領収書は当日会場にてお渡しいたします。

※ご自宅へのご連絡をご希望の場合は、ご自宅情報も併せてご記入下さい。
※ご提供いただいた個人情報については、個人情報に関する法令、規範および協議会の諸規定に則り適正に管理いたします。

国際医科学研究会 事務局

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