会員申込みフォーム

下記フォーム必須項目[*]にご記入いただき、 内容をご確認後、送信ください。

*お名前
*フリガナ
*職種
職種「その他」  
職種で「その他」を選択した方は詳細をご記入ください。
*ご勤務先名
*ご勤務先住所 郵便番号を入力して「住所検索」ボタンをクリックすると該当する住所が自動で入力されます。
郵便番号:
都道府県:
市区町村:
番地:
建物名・部屋番号:
*ご勤務先電話番号   (半角数字) 例:03-5354-5959
ご勤務先FAX番号   (半角数字) 例:03-5354-5960
ご自宅住所 郵便番号を入力して「住所検索」ボタンをクリックすると該当する住所が自動で入力されます。
郵便番号:
都道府県:
市区町村:
番地:
建物名・部屋番号:
 ご勤務先以外の連絡先をご希望の場合にご記入下さい。
ご自宅電話番号   (半角数字) 例:03-5354-5959
ご勤務先以外の連絡先をご希望の場合にご記入下さい。
ご自宅FAX番号   (半角数字) 例:03-5354-5960
ご勤務先以外の連絡先をご希望の場合にご記入下さい。
携帯電話番号   (半角数字) 例:090-0000-0000
*メールアドレス
[確認用]
*メールマガジン配信
通信欄

※ご自宅へのご連絡をご希望の場合は、ご自宅情報も併せてご記入下さい。
※ご提供いただいた個人情報については、個人情報に関する法令、規範および協議会の諸規定に則り適正に管理いたします。

国際医科学研究会 事務局

〒160-0023 東京都新宿区西新宿3-3-13
西新宿水間ビル 6F(プラス・K内)
Tel:03-6868-4364
電話受付 10:00~17:00(土日祝を除く)